中医门诊病历

发布时间：2013-03-24 20:53:09 作者：本站文库 发布者：benzhanwenku 浏览次数：3339  类别：我的随笔  

姓名：    　性别：   　年龄：      病案号： 　　科别：        　时间： 　　问诊: 　　主诉：尿频、尿急、尿痛伴腰痛4天。 　　病史：患者诉4天前外出旅游回来，即出现尿频、尿急、尿痛，伴少腹胀、腰痛，本厂医务室予服氟呱酸0.2克，每日三次，效果不佳，遂来我院门诊就诊，现症见尿频、尿急、尿痛，腰酸痛，少腹胀，下肢乏力，口干多饮，纳差，大便稀。无畏寒、发热等症。既往体健。 　　望、闻、切诊：神志清楚，精神不振，面色红。语言清晰，呼吸均匀。舌体大小适中，活动灵活，舌质红，舌苔薄黄而腻，舌底脉络未见迂曲，脉滑数。 　　体格检查：T36.5°C，BP16/10kPa，心肺未见异常。双肾区有叩击痛及压痛，双下肢无水肿。 　　实验室检查： 　　血常规：Hb113g/L　WBC10.5×109/L　N0.80　L0.20 　　尿常规：GLU+　PRO+　WBC 0～5个/HP　RBC 0～4个/HP 　　辨证分析：患者系外出旅游后，出现尿频、尿急、尿痛伴腰痛4天，双肾区有叩击痛及压痛，双下肢无水肿，舌质红，舌苔薄黄而腻，脉滑数。归纳四诊所得，本病当属湿热下注之淋证。病位在肾及膀胱，病性属实。总因湿热邪毒侵入膀胱，蕴结下焦，致膀胱气化不利，乃成此证。 　　诊断：中医：淋证（湿热下注） 　　　　　西医：急性肾盂肾炎 　　治法：清热利湿通淋 　　方药：八正散加减： 　　木通10g　车前仁20g（包煎）　扁蓄10g　滑石20g（包煎）　栀子10g　瞿麦10g　茯苓10g　黄柏10g　凤尾草30g　甘草5g 　　4剂（5/2～8/2） 　　头煎加水400ml，水煎20分钟，取汁200ml，二煎加水300ml，取汁150ml，两煎混合，日一剂，分二次口服。 　　医嘱： 　　1.避风寒，慎起居，饮食宜清淡。 　　2.按时服药。 　　3.四天后复诊。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医师签名